Начальнику территориального органа
______________________________________________
(наименование органа соц. защиты населения)
от ___________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ________________________________
Паспорт: серия __________ номер ______________
Выдан ________________________________________
проживающего(ей) по адресу ___________________
______________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
телефон ______________________________________
Заявление
Прошу начислить компенсацию в соответствии со статьей _______ Закона
Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, Государственной
противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, таможенных органов и федеральных органов налоговой
полиции, а также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим
(независимо от места работы).
Предоставляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом