Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
(администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)
Справка
Серия N 00000
Выдана гражданину(ке) _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество, год рождения
проживающему(ей) __________________________________________________________
адрес прописки
в том, что он(она) принимал(а) непосредственное участие в работах:
по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" в ______________________________________________________
наименование населенного пункта, района, области
в период с _____________________ 19___ г. по ____________________ 19___ г.;
по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в ____
___________________________________________________________________________
наименование населенного пункта, района, области
в период с ________________________ 19___ г. по _________________ 19___ г.;
проживал(а) в _____________________________________________________________
наименование населенного пункта, района, области
в период с __________________________ 19___ г. по _______________ 19___ г.,
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча и был(а) эвакуирован(а), переселен(а), добровольно выехал(а)
______________ 19___ г. (ненужное зачеркнуть);
проживает, добровольно выехал(а)__________________________________________,
(ненужное зачеркнуть) наименование
населенного пункта, района, области
где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;
проживал(а) в _____________________________________________________________