ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Председателю Комиссии по оформлению и
выдаче гражданам удостоверений участника
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС и удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне
Ф.И.О. __________________________________
_________________________________________
(фамилия)
_________________________________________
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ______
_______ (серия) N _______________________
выдан ___________________________________
(кем, когда)
телефон: ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить мои данные в реестр учета граждан, подвергшихся
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне, и выдать мне удостоверение единого образца подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне.
Или
Прошу выдать дубликат удостоверения единого образца подвергшегося