ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Министру
социального развития
Саратовской области
Ф.И.О. _________________________________
От _____________________________________
(фамилия)
________________________________________
(имя, отчество)
Проживающего по адресу: ________________
________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность:
паспорт _____ (серия) N ________________
выдан __________________________________
(кем, когда)
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца
подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС.
Или
Прошу выдать дубликат специального удостоверения единого образца
подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС, полученного в ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место получения
в связи с утратой (порчей) ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
обстоятельства утраты (порчи)