Форма бланка удостоверения
┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ Удостоверение │ Предъявитель удостоверения имеет│
│ участника ликвидации последствий │право на льготы и компенсации,│
│ аварии в 1957 году на │предусмотренные для категорий│
│производственном объединении "Маяк"│граждан, указанных в части __________│
│ и сбросов радиоактивных отходов │статьи 13 Закона Российской Федерации│
│ в реку Теча в 19____ гг. │"О социальной защите граждан,│
│┌════════‰ │подвергшихся воздействию радиации│
││ │ Серия Б N 00000 │вследствие катастрофы на│
││Место │ Фамилия _______________ │Чернобыльской АЭС" │
││для фото│ Имя ___________________ │ Удостоверение бессрочное и │
││ │ Отчество ______________ │ действует на всей территории │
│└════════… Личная подпись ________ │ Российской Федерации │
│ │ │
│ │ ═══════════════════════════════════ │
│ │ (наименование органа, выдавшего │
│ │ удостоверение) │
│ │ ═══════════════════════════════════ │
│М.П. Дата выдачи "__"______ 20__ г.│ (подпись руководителя, ФИО) │
│ │ М.П.│
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…