Форма бланка удостоверения
┌══════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ "УКРЫТИЕ" │Предъявитель удостоверения имеет право на меры │
│ М.П. │ социальной поддержки, установленные Законом │
│ участника ликвидации последствий │ Российской Федерации "О социальной защите │
│ катастрофы на │ граждан, подвергшихся воздействию радиации │
│ Чернобыльской АЭС в 19__ г. │ вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" │
│ │ │
│ Серия Р N │УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ│
│┌══════‰ Фамилия ________________ │ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
││ │ Имя ________________ │______________________________________________ │
││ │ Отчество ________________ │ (орган, выдавший удостоверение) │
││ │ │______________________________________________ │
││ │ Личная подпись _____________ │ (должность) │
││ │ Дата выдачи "__" ____ 20__ г.│______________________________________________ │
│└══════… │ (Ф.И.О., подпись руководителя (заместителя │
│ │ руководителя) органа) │
│ М.П. │М.П. │
└══════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════════…