Бланк
организации, выдающей заключение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
N ______
Выдано по запросу _________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной
___________________________________________________________________________
власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса)
в отношении гражданина ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании в ______________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период
с __________________ 19___ г. по __________________ 19___ г.
мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне __________________
___________________________________________________________________________
(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения:
___________________________________________________________________________
более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);
менее 5 сЗв (бэр)
Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения ______
___________________________________________________________________________
(дата, N протокола)
произведенного в соответствии с ___________________________________________