УТВЕРЖДАЮ
_______________________________
(Ф.И.О., должность)
_______________________________
(подпись)
М.П.
"____" ________________ 20__ г.
РЕЕСТР
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
NN пп | Фамилия, имя, отчество в настоящее время | Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Паспортные данные | Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира) | Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано) | Номер нового удостоверения единого образца, дата выдачи | Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |