Директору (наименование органа
социальной поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
о предоставлении услуг по ремонту ТСР
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
прошу поставить меня на учет на предоставление услуг по ремонту ТСР _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технических средств)
на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________от
"___" ______________ 20___ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных. Достоверность сведений
подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) _______________ Расшифровка подписи _
___________________________________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" ______________ 20___ г.
Документ, на основании которого действует представитель _______________
Полноту представленных документов проверил специалист: ________/_______
(Фамилия И.О.) (подпись)