Директору (наименование органа
социальной поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
о предоставлении технического средства реабилитации
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технических средств)
на основании индивидуальной программы реабилитации N ___________________ от
"___" ___________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Способ получения технического средства реабилитации:
(выбрать нужное, поставив символ "V")
самостоятельно со склада организации |
доставка организацией до места жительства инвалида |
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью