Министру социального развития области
(ФИО министра)
Заявление
о предоставлении изделий
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование изделий)
на основании индивидуальной программы реабилитации N __________________ от
"___" _____________ 20__ г.
заключения об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями
ветеранов N __________________ от "___" _____________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня изделиями. Достоверность сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) _____ Расшифровка подписи ___________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" _____________ 20__ г.
Документ, на основании которого действует представитель _______________
Полноту представленных документов проверил специалист: ______/_________