В _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя или представителя заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства _______________________________
(индекс, адрес заявителя или представителя заявителя,
дата регистрации)
__________________________ по месту пребывания по адресу __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
на срок с ________________ по ______________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. _____________________
СНИЛС заявителя ___________________ адрес электронной почты _______________
┌════════════════════┬════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│____________________├════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│(название документа)│Дата выдачи │ │
│ ├════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└════════════════════┴════════════┴═══════════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) (нужное подчеркнуть)_____________________
(кому - Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае обращения
представителя заявителя)
в соответствии со статьей 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г.