В ________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
_________________________ по месту пребывания по адресу ___________________
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ______________ по ________________.
тел. дом. _______________ тел. раб. ____________
адрес электронной почты ______________________ СНИЛС ______________________
┌════════════════════┬════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│____________________├════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│(название документа)│Дата выдачи │ │
│ ├════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
│ │ │ │
└════════════════════┴════════════┴═══════════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) мне _________________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы: