В ___________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________ по _________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. _______________
адрес электронной почты ________________________________ СНИЛС ____________
Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить (пересчитать) мне ______________________ на ребенка (детей)
(вид пособия)
N п.п. | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. |
Для назначения ____________________________________________________________
(вид пособия)
представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера