ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________ по _________________.
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________
┌═════════════════════┬═══════════┬═══════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├═══════════┼═══════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│____________________ ├═══════════┼═══════════════════════════════════════┤
│(название документа) │Дата │ │
│ │выдачи │ │
│ ├═══════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└═════════════════════┴═══════════┴═══════════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________ на ребенка
(детей) ___________________________________________________________________
(вид пособия)
N п.п. | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. |
Для назначения ________________________________________________________