В _________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки
населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации
по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________ по _________________.
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________
┌═════════════════════┬═══════════┬═══════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├═══════════┼═══════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│____________________ ├═══════════┼═══════════════════════════════════════┤
│(название документа) │Дата выдачи│ │
│ ├═══════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└═════════════════════┴═══════════┴═══════════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________ на ребенка (детей)
(вид пособия)