В __________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________ по ____________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. _______________
┌════════════════════┬═══════════┬════════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│___________________ ├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│(название документа)│Дата выдачи│ │
│ ├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└════════════════════┴═══════════┴════════════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________ на ребенка (детей)
(вид пособия)
┌════┬════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│ N │ Фамилия, имя, отчество ребенка │ Число, месяц и год рождения │