В _______________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату
регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по
месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________ по ______________________
тел. дом. _______________ тел. раб. ________________
┌══════════════════════┬═════════════┬════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├═════════════┼════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│____________________ ├═════════════┼════════════════════════════════════┤
│(название документа) │Дата выдачи │ │
│ ├═════════════┼════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└══════════════════════┴═════════════┴════════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) мне _____________________________________
на ребенка (детей) ________________________________________________________
(вид пособия)