В _______________________________________
(наименование органа социальной поддержки
населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации
___________________________________________________________________________
по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________по _________________.
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________
┌════════════════════┬═════════════┬══════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├═════════════┼══════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│____________________├═════════════┼══════════════════════════════════════┤
│(название документа)│Дата выдачи │ │
│ ├═════════════┼══════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└════════════════════┴═════════════┴══════════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) мне __________________ на ребенка (детей)