__________________________________________________
(руководителю органа исполнительной власти области
__________________________________________________
в сфере социальной защиты населения)
от ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
награжденного орденом "Родительская слава"
Указом Президента РФ от "__" ______ 20_ г. N _____
Дата рождения ____________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________
Серия __________________ N _______________________
Кем и когда выдан ________________________________
__________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________
__________________________________________________
(индекс, адрес регистрации по месту жительства)
Телефон __________________________________________
Заявление
Даю согласие на выплату единовременного пособия в соответствии с
Законом Саратовской области от 26 марта 2009 г. N 26-ЗСО "О дополнительных
мерах социальной поддержки лиц, награжденных орденом "Родительская слава",
моему(ей) супругу(е) ______________________________________________________
проживающему(ей) по адресу _______________________________________________.
Согласен(на) на обработку своих персональных данных при сохранении их
конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___" _________________ 20___ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "_____" _________________________ 20____ г.