Действующий

О внесении изменений в приказ министерства социального развития Саратовской области от 14 сентября 2012 г. N 822



Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате пособия по беременности и
родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в
медицинских учреждениях в ранние сроки беременности


                                  В _______________________________________

                                  (наименование органа социальной поддержки

                                             населения области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Я,_____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

___________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________

___________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу _____________________________________________

                                (заполняется только в случае регистрации

___________________________________________________________________________

              по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

___________________________________________________________________________

                (сведения о месте фактического проживания)


на срок с ________________по _________________.

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________


┌════════════════════┬═════════════┬══════════════════════════════════════‰

│Документ,           │Серия        │                                      │ 

│удостоверяющий      ├═════════════┼══════════════════════════════════════┤ 

│личность            │Номер        │                                      │ 

│____________________├═════════════┼══════════════════════════════════════┤

│(название документа)│Дата выдачи  │                                      │ 

│                    ├═════════════┼══════════════════════════════════════┤ 

│                    │Кем выдан    │                                      │ 

└════════════════════┴═════════════┴══════════════════════════════════════…


    Прошу назначить (пересчитать) мне __________________ на ребенка (детей)