В _______________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
__________________________ по месту пребывания по адресу __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с _________________ по __________________.
тел. дом. _________________ тел. раб.____________
┌════════════════════┬═══════════┬════════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│____________________├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│(название документа)│Дата выдачи│ │
│ ├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└════════════════════┴═══════════┴════════════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) мне _____________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение
вреда, ежемесячную компенсацию
за потерю кормильца)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:
┌════┬════════════════════════════════════════════════════════┬═══════════‰