МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ____________________
___________________________________________________________________________
район ___________________________________ город ___________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих
диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях,
наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невролог __________________________________________________________________
Дерматовенеролог __________________________________________________________
Офтальмолог _______________________________________________________________
Отоларинголог _____________________________________________________________
Стоматолог ________________________________________________________________
Гинеколог _________________________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
Заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его
- районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки
престарелому (инвалиду) не выдается, а высылается почтой.