(ОФОРМЛЯЕТСЯ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ)
В управление социальной поддержки
населения ____________________________
От ___________________________________
Паспорт серии _______ N ______________
выдан ________________________________
место регистрации ____________________
______________________________________
(ОФОРМЛЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на ______________________________________________________
постоянное, временное проживание
в детский дом-интернат ребенка-инвалида ___________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида
так как он нуждается ______________________________________________________
по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.
___________________________________________________________________________
в уходе и бытовом обслуживании.
Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____ образование ______________
размер и вид пенсии _______________________________________________________
срок переосвидетельствования ______________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
свой дом, квартира, комната, общежитие и др.
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
Адрес, возраст, заработок, семейное положение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната
ознакомлен(а), согласен на заключение договора о платном социальном