Директору _________________________ района
(наименование органа соц.
поддержки населения)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________
заявителя полностью)
Дата рождения ____________________________
зарегистрированного(ой) по адресу ________
__________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
проживающего(ей) по адресу _______________
__________________________________________
(адрес фактического проживания заявителя)
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату за 20_____ год в
соответствии со ст. 11 Закона Российской Федерации от 9 июня 1993 г.
N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов" как Почетному донору России,
Почетному донору СССР (нужное подчеркнуть)
Предоставляю следующие документы:
┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ N │ Наименование документов │
│п/п│ │
├═══┼═════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│1. │Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или │
│ │"Почетный донор СССР" │
├═══┼═════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│2. │ │