Руководителю управления социальной поддержки
населения ___________________________ района
от _________________________________________
год рождения _______________________________
паспорт ____________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
Категория льготника ________________________
Проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
контактные телефоны: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас поставить меня на учет на предоставление путевки в центр
реабилитации ______________________________________________________________
(зима, весна, лето, осень нужное подчеркнуть).
Приложение:
┌═════════┬═══════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │справку установленного образца, выданную лечащим врачом, о │
│ │наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для│
│ │проведения реабилитационных мероприятий │
├═════════┼═══════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │заявление согласие │
└═════════┴═══════════════════════════════════════════════════════════════…
Дата "__" ______ 20_ г. Подпись заявителя ___________
Дата "__" ______ 20_ г. Подпись специалиста _____ (Ф.И.О. специалиста) ____
------------------------------ Линия отрыва--------------------------------
Расписка
Заявление и документы на выделение путевок в реабилитационные
учреждения. Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с
приложением документов на листах приняты и зарегистрированы. N учетной