В ________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата
__________________________ по месту пребывания по адресу __________________
регистрации)
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс,
адрес заявителя)
на срок с ________________ по _____________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. _______________
┌══════════════════════════┬═════════════┬════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├═════════════┼════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│ ├═════════════┼════════════════════════════════┤
│__________________________│Дата выдачи │ │
│ (название документа) ├═════════════┼════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└══════════════════════════┴═════════════┴════════════════════════════════…
Прошу назначить (пересчитать) мне _____________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:
┌════┬════════════════════════════════════════════════════════┬═══════════‰
│ N │ Наименование документов │Количество │