Штамп организации,
выдавшей справку
"__" _______ 200_ г.
Заключение
Гражданин(ка) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество беременной женщины, кормящей матери, ребенка
______________________________________________________________________,
в возрасте до года полностью)
┌═════════════════════┬═════════════════┬═════════════════════════════════‰
│Наименование │Серия │ │
│документа, ├═════════════════┼═════════════════════════════════┤
│удостоверяющего │Номер │ │
│личность __________ ├═════════════════┼═════════════════════════════════┤
│ │Дата выдачи │ │
│ ├═════════════════┼═════════════════════════════════┤
│ │Кем и когда выдан│ │
└═════════════════════┴═════════════════┴═════════════════════════════════…
Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу __________________
_________________________________; по месту пребывания по адресу __________
(индекс, адрес, дата регистрации) (заполняется
___________________________________________________________________________
только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес)
на срок с _________________ по ___________________; фактически
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(заполняется только в случае несовпадения
__________________________________________________________________________.
фактического места жительства с регистрацией по месту жительства либо по
месту пребывания) (индекс, адрес)
Поставлен(а) на учет как беременная женщина, кормящая мать, ребенок в