В орган социальной защиты населения ________________________________
(наименование района, города)
от _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по месту жительства и (или) месту пребывания <*>
(нужное подчеркнуть) _____________________________________________
____________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, период регистрации)
Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ________________________
серия _________ N _______________ выдан ____________________________
дата выдачи "____" _________________ г.
Заявление
Прошу зарегистрировать меня (мою семью) в качестве нуждающегося(щейся)
в социальной помощи. Сообщаю следующие сведения:
1. о составе семьи по месту проживания (пребывания):
┌═══┬══════════════════┬════════┬═══════════┬════════════════┬════════════‰
│ N │ Фамилия, имя, │ Дата │Родственные│ Категория │ Место │
│п/п│ отчество члена │рождения│ отношения │регистрируемого │ работы, │
│ │семьи (указываются│ │ (по │ (работающий, │ учебы с │
│ │ без сокращений) │ │отношению к│пенсионер <**>, │ указанием │
│ │ │ │заявителю) │ учащийся, │юридического│
│ │ │ │ │ безработный │ адреса │
│ │ │ │ │ <***>, инвалид │ │
│ │ │ │ │ <****>, т.д.) │ │
├═══┼══════════════════┼════════┼═══════════┼════════════════┼════════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6. │
├═══┼══════════════════┼════════┼═══════════┼════════════════┼════════════┤
│1. │ │ │ │ │ │
├═══┼══════════════════┼════════┼═══════════┼════════════════┼════════════┤