В управление социальной защиты населения _________________________
____________________________________
От гр.
____________________________________
Паспорт серии N
____________________________________
выдан
____________________________________
место прописки
____________________________________
____________________________________
(ОФОРМЛЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на __________________________________________________________
постоянное, временное проживание
в детский дом-интернат ребенка-инвалида ___________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида
так как он нуждается ______________________________________________________
по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.
___________________________________________________________________________
в уходе и бытовом обслуживании.
Дата рождения: число _____ месяц ________ год ________ образование_________
размер и вид пенсии _______________________________________________________
срок переосвидетельствования ______________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
свой дом, квартира, комната, общежитие и др.
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
их адрес, возраст, заработок, семейное положение
___________________________________________________________________________