В________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
на срок с ________________ по _____________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. _______________
┌════════════════════┬═══════════┬════════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий ├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│ ├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│____________________│Дата выдачи│ │
│(название документа)├═══════════┼════════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└════════════════════┴═══════════┴════════════════════════════════════════…
Прошу назначить мне _______________________________________________________
(государственное единовременное пособие,
___________________________________________________________________________
ежемесячная денежная компенсация гражданам
___________________________________________________________________________
при возникновении у них поствакцинальных осложнений)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы: