ЗАЯВЛЕНИЕ Я, _____________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения гражданина, находящегося в трудной жизненной ситуации) либо __________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения гражданина, являющегося законным представителем несовершеннолетнего, находящегося в трудной жизненной ситуации) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего) прошу принять на сопровождение в связи с ____________________________________ __________________________________________________________________________, (указывается причина постановки на сопровождение) составить индивидуальную программу постинтернатного сопровождения, включающую мероприятия, направленные на __________________________________________________________________________. (указывается ожидаемый результат реализации комплексного плана сопровождения) К настоящему заключению прилагаю: 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________. "______" ________________ 20____ года ___________________________________ (личная подпись заявителя) Документы приняты "______" ________________ 20____ года и зарегистрированы под N _____________ ________________________________________. (личная подпись сотрудника учреждения) Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". -------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление Документы приняты "______" ________________ 20____ года и зарегистрированы под N _____________ __________________________________. (личная подпись сотрудника учреждения) |