Форма
Утверждаю Руководитель Комиссии ____________________________________ (подпись, расшифровка подписи) | |
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ЖИВОТНЫХ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО/ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА (нужное подчеркнуть) N ________ от "____" _____________ 20___ года 1. Характеристика чрезвычайной ситуации: ____________________________________ _________________________________________________________________________. (наименование, сроки, интенсивность) 2. Полное и сокращенное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя: __________________________________________________________________________. 3. ОГРН ______________________________ ИНН _______________________________. 4. Представители комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности муниципальных образований (далее - комиссия) (по согласованию) _______________________________________________ __________________________________________________________________________. (должность, Ф.И.О.) Руководитель организации, ИП, ИП Глава КФХ __________________________________________________________________________. (должность, Ф.И.О.) Представители органов местного самоуправления (по согласованию) __________________________________________________________________________. (должность, Ф.И.О.) 5. На основании проведенного обследования комиссия установила, что в период с ______________ по _____________ 20_____ года в результате _____________________, (указать вид чрезвычайной ситуации) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (указать заключение комиссии) 6. Комиссия приняла следующее решение: ______________________________________ __________________________________________________________________________. (указать принятое решение комиссии) 7. Иная информация. 7. Сумма материального ущерба составила ______________________ тысяч рублей. | |
Подписи: | |
Представители Комиссии | ____________________________________ |
__________________________________________________________________________ | |
(должность, Ф.И.О.) | |
Руководитель организации, ИП, ИП Глава КФХ | ___________________________________ |
(должность, Ф.И.О.) | |
Представители органов местного самоуправления (в случае участия представителя органа местного самоуправления в осуществлении обследования) (по согласованию) | ___________________________________ |
(должность, Ф.И.О.) | |
М.П. (при наличии) | |