О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты города Иркутска

__________________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

1. Заявитель _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ______________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

2. Представитель заявителя: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

__________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

Ф.И.О. родителя ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

__________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ________________________________________________________

6. Имеются дети

Ф.И.О. ребенка (до 14 лет)_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении ________

дата ________ место регистрации _____________________________________________

Ф.И.О. ребенка (старше 14 лет) ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

__________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата ______________________ место регистрации _______________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан _________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

Ф.И.О. родственника (до 14 лет) _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

__________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата _______________________ место регистрации ______________________

Степень родства ___________________________________________________

Ф.И.О. родственника (старше 14 лет) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

__________________________________________________________________________

Степень родства ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ________________________________________________________

8. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

в форме электронного документа в личном кабинете на Портале;

дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра

электронного документа в Департаменте;

дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра

электронного документа в МФЦ;

дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра

электронного документа в Едином окне.".