Приложение 3
к Регламенту
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование <1> | |
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | |
Заявление | |
Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________ | |
ИНН ____________________________________________________________________ код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) ____________________________________ __________________________________________________________________________ | |
реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) __________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |
контактная информация: номер телефона ______________________________________, адрес электронной почты ____________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ________________________________________ __________________________________________________________________________; __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; | |
Прошу предоставить в пользование ___________________________________________ __________________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения __________________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся __________________________________________________________________________ в государственном водном реестре место расположения заявленной к использованию части водного объекта: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии __________________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование __________________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) __________________________________________________________________________ координаты указываются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости Вид, цель и срок водопользования ____________________________________________ __________________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м, кв. км или кВт ч) | |
Приложение: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||
выбранный способ получения результата отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | В личный кабинет Единого портала или Регионального портала | |
Способ получения результата | ||||
Представитель заявителя ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ ______________________________________________ (подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей)) -------------------------------- <1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления) |