Приложение 2
к Регламенту
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование <1> | |||||
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | |||||
Заявление | |||||
Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________ | |||||
ИНН ______________________________________________________________________ код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) _____________________________________ ___________________________________________________________________________ | |||||
реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ____________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ | |||||
контактная информация: номер телефона _______________________________________, адрес электронной почты _____________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем _________________________________________ ___________________________________________________________________________; ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; | |||||
Прошу предоставить в пользование ___________________________________________ __________________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения ____________________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся ____________________________________________________________________________ в государственном водном реестре место расположения заявленной к использованию части водного объекта: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии ____________________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование ____________________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) ____________________________________________________________________________ координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости | |||||
Вид, цель и срок водопользования _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) _____________________________ ____________________________________________________________________________ регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры ____________________________________________________________________________ (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с акваторией ____________________________________________________________________________ площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) ____________________________________________________________________________ на водных объектах с акваторией площадью больше 200 га, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках регистрационный номер лицензии на пользование недрами _______________________ ___________________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых) сведения о заявляемом объеме сброса сточных вод _____________________________ (указывается в случае ____________________________________________________________________________ использования водного объекта для сброса сточных вод, сброса сточных вод для ___________________________________________________________________________ осуществления аквакультуры (рыбоводства)) сведения о заявляемом объеме забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для забора (изъятия) водных ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель, для забора (изъятия) _________________________________________________________________________ водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства)) | |||||
Приложение: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ | |||||
выбранный способ получения результата отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | В личный кабинет Единого портала или Регионального портала | ||
Способ получения результата | |||||
Представитель заявителя ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ _______________________________________________ (подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей)) -------------------------------- <1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления) |