Форма
ОТЧЕТ
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных
в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых
гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому,
за ______________ 20__ г.
(месяц)
__________________ N ______________
(дата составления)
Поставщик социальных услуг: ___________________________________________
(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу: _________________________________
(Ф.И.О.)
Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг
от _______________ N ____________
1. Отчет помощника по уходу: __________________________________________
(Ф.И.О.)
Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлялись социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетном периоде (в минутах) | |
Перечень предоставленных в отчетном периоде социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <1> | Общее количество |
Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,
включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетном периоде
(при наличии) _____________________________________________________________
Помощник по уходу: Получатель социальных услуг
по уходу:
_________ ________________ _________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
2. Отчет помощника по уходу <2>: ______________________________________
(Ф.И.О.)