Действующий

Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ярославской области (с изменениями на 1 декабря 2023 года)



Приложение 9
к модели



Форма


                                   ОТЧЕТ

           о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных

         в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых

       гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому,

                         за ______________ 20__ г.

                               (месяц)

                    __________________ N ______________

                    (дата составления)


    Поставщик социальных услуг: ___________________________________________

                                        (наименование организации)

    Получатель социальных услуг по уходу: _________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

    Дополнение к индивидуальной программе  предоставления  социальных услуг

от _______________ N ____________

    1. Отчет помощника по уходу: __________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлялись социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода

Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетном периоде (в минутах)

Перечень предоставленных в отчетном периоде социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

Наименование <1>

Общее количество


    Отметка  о  затруднениях  при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных  в  социальный  пакет  долговременного ухода, в отчетном периоде

(при наличии) _____________________________________________________________


Помощник по уходу:                              Получатель социальных услуг

                                                по уходу:

_________   ________________                    _________   _______________

(подпись)       (Ф.И.О.)                        (подпись)       (Ф.И.О.)


    2. Отчет помощника по уходу <2>: ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)