Об утверждении модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ярославской области (с изменениями на 1 декабря 2023 года)
Приложение 3
к модели
(в ред. Постановления Правительства Ярославской области от 01.12.2023 N 1251-п)
АНКЕТА-ОПРОСНИК
по определению индивидуальной потребности
гражданина в социальном обслуживании,
в том числе в социальных услугах по уходу
Литера _____ | N ______ | год _______ | Блок "А" |
1. Сведения о гражданине | ||||||||||
1.1. Общие сведения | ||||||||||
| ||||||||||
фамилия | имя | отчество | ||||||||
дата рождения | место рождения | пол | ||||||||
__ __ _____ |
|
| ||||||||
серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | страховой номер индивидуального лицевого счета | номер полиса обязательного медицинского страхования | ||||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | ||||||||||
| ||||||||||
субъект Российской Федерации | муниципальный район | |||||||||
населенный пункт | улица (квартал) | |||||||||
дом | строение | корпус | квартира | |||||||
1.3. Гражданство | ||||||||||
| ||||||||||
гражданин Российской Федерации | лицо без гражданства | гражданин иного государства | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.4. Язык | ||||||||||
| ||||||||||
родной язык | предпочитает общаться на языке | говорит на русском языке | ||||||||
1.5. Образование | ||||||||||
|
| |||||||||
не обучался | имеет начальное общее образование | имеет основное общее образование | имеет среднее общее образование | |||||||
|
|
|
| |||||||
имеет начальное профессиональное образование | имеет среднее профессиональное образование | имеет высшее образование | имеет ученую степень | |||||||
|
|
|
| |||||||
получает образование (указать) | ||||||||||
1.6. Трудовая деятельность | ||||||||||
|
| |||||||||
прекратил | не осуществлял | осуществляет | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.7. Правовой статус | ||||||||||
|
| |||||||||
дееспособный | ограниченно дееспособный | недееспособный | дата решения суда | |||||||
|
|
| __ __ _____ | |||||||
безработный | дата решения органа службы занятости | |||||||||
| ||||||||||
1.8. Социальный статус | ||||||||||
| ||||||||||
инвалид I группы | инвалид II группы | инвалид III группы | ||||||||
|
|
| ||||||||
инвалид Великой отечественной войны | инвалид боевых действий | ветеран Великой отечественной войны | ||||||||
|
|
| ||||||||
ветеран боевых действий | ветеран военной службы | ветеран труда | ||||||||
|
|
| ||||||||
лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||||
|
| |||||||||
иной социальный статус (указать) | ||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | ||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||
__ __ ____ | до __ __ ____ |
| ||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | ||||||||||
|
| |||||||||
общее заболевание | инвалидность с детства | иные причины (указать) | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||
__ __ ____ | до __ __ ____ |
| ||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | ||||||||||
| ||||||||||
Способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | |||||||
к самообслуживанию |
|
|
| |||||||
к передвижению |
|
|
| |||||||
к ориентации |
|
|
| |||||||
к общению |
|
|
| |||||||
к обучению |
|
|
| |||||||
к трудовой деятельности |
|
|
| |||||||
к контролю за своим поведением |
|
|
| |||||||
1.9. Семейное положение | ||||||||||
|
| |||||||||
холост (не замужем) | женат (замужем) | разведен (разведена) | вдовец (вдова) | |||||||
|
|
|
| |||||||
1.10. Проживание | ||||||||||
| ||||||||||
один (одна) | с супругом (супругой) | с детьми (с одним ребенком) | с родителями (с одним родителем) | |||||||
|
|
|
| |||||||
с опекуном (в семье опекуна) | с родственником (в семье родственника) | с иным человеком (в семье иного человека) | в приемной семье | |||||||
|
|
|
| |||||||
2. Место жительства (проживания) | ||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||
| ||||||||||
жилой дом | часть жилого дома | квартира | часть квартиры | комната | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
2.2. Специфика жилого помещения | ||||||||||
|
| |||||||||
ветхое (имеющее высокую степень износа) | аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | наличие трещин, проломов | ||||||||
|
|
| ||||||||
подтверждающий документ (указать) | ||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||||
|
| |||||||||
наличие домофона при входе на территорию | наличие охраны на территории | наличие собаки на территории | ||||||||
|
|
| ||||||||
наличие пандуса у подъезда | наличие домофона при входе в подъезд | наличие охраны (консьержа) в подъезде | ||||||||
|
|
| ||||||||
наличие пандуса в подъезде | наличие лифта | наличие запорных устройств на этаже | ||||||||
|
| |||||||||
подъезд (указать) | этаж (указать) | |||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||
|
| |||||||||
от поликлиники | от аптеки | от магазина | от остановки общественного транспорта | |||||||
от центра социального обслуживания | от почтового отделения | от банка | от организации бытового обслуживания | |||||||
3. Среднедушевой доход | ||||||||||
| ||||||||||
Размер среднедушевого дохода (руб.) | ||||||||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | ||||||||||
основания имеются | оснований не имеется | |||||||||
|
| |||||||||
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
Установлено наличие обстоятельств | ||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
| |
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
| |
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
| |
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
| |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
| |
Отсутствие работы и средств к существованию |
| |
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста 23 лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
| |
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
| |
Имеются иные обстоятельства (указать) | ||
Литера _____ | N ______ | год _______ | Блок "Б" |
1. Обследование жилищно-бытовых условий | ||||||||||
| ||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | ||||||||||
пандус | подъемник | поручни | ||||||||
|
|
| ||||||||
пассажирский лифт | пассажирско-грузовой лифт | расширенные дверные проемы | ||||||||
|
|
| ||||||||
иное (указать) | ||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | ||||||||||
вид | центральное | автономное | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | |||||
отопление |
|
|
|
|
| |||||
электроснабжение |
|
|
|
|
| |||||
газоснабжение |
|
|
|
|
| |||||
водоснабжение |
|
|
|
|
| |||||
водоотведение |
|
|
|
|
| |||||
сбор бытовых отходов (указать) | ||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | ||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | ||||||||||
в жилом помещении (стационарный) | в жилом помещении (переносной) | вне жилого помещения | отсутствует | |||||||
|
|
|
| |||||||
1.3.2. Наличие места для купания | ||||||||||
душ | ванна | баня | иное место | отсутствует | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | ||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | |||||||
газовая |
|
|
| |||||||
электрическая |
|
|
| |||||||
индукционная |
|
|
| |||||||
чугунная печная |
|
|
| |||||||
иной вариант (указать) | ||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | ||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | |||||||
стиральная машина автоматическая |
|
|
| |||||||
стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
| |||||||
телевизор |
|
|
| |||||||
пылесос |
|
|
| |||||||
холодильник |
|
|
| |||||||
микроволновая печь |
|
|
| |||||||
мультиварка/пароварка |
|
|
| |||||||
электроплитка |
|
|
| |||||||
электрический чайник |
|
|
| |||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | ||||||||||
вид | исправное состояние | неисправное состояние | отсутствует | |||||||
Посуда для приготовления пищи |
|
|
| |||||||
Посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
| |||||||
Кровать (иное спальное место) |
|
|
| |||||||
Шкаф |
|
|
| |||||||
Стол |
|
|
| |||||||
Стул |
|
|
| |||||||
Компьютер |
|
|
| |||||||
Планшет (смартфон) |
|
|
| |||||||
Доступ в сеть "Интернет" |
|
|
| |||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | ||||||||||
неисправная (пожароопасная) электропроводка | неисправные (пожароопасные) электроприборы | неисправная (пожароопасная) кухонная плита | ||||||||
|
|
| ||||||||
травмоопасное потолочное покрытие | травмоопасное напольное покрытие | травмоопасные ступени | ||||||||
|
|
| ||||||||
незакрывающиеся двери | незакрывающиеся (разбитые) окна | травмоопасная (протекающая) крыша | ||||||||
|
|
| ||||||||
влажность | грибок | неприятный запах | ||||||||
|
|
| ||||||||
захламленность | замусоренность | загрязненность | ||||||||
|
|
| ||||||||
наличие насекомых | наличие грызунов | наличие домашних животных | ||||||||
|
|
| ||||||||
иные особенности (указать) | ||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | ||||||||||
наличие балкона (лоджии) | наличие двора в частном секторе | общее число проживающих (указать) | ||||||||
|
|
| ||||||||
общее количество комнат (указать) | наличие личной комнаты | площадь личной комнаты (указать) | ||||||||
|
|
| ||||||||
2. Ближайшее окружение | ||||||||||
|
| |||||||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | ||||||||||
степень родства | степень родства | |||||||||
фамилия | фамилия | |||||||||
имя | имя | |||||||||
отчество | отчество | |||||||||
контактный телефон | контактный телефон | |||||||||
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | ||||||||||
категория | категория | |||||||||
фамилия | фамилия | |||||||||
имя | имя | |||||||||
отчество | отчество | |||||||||
контактный телефон | контактный телефон | |||||||||
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | ||||||||||
категория | категория | |||||||||
наименование организации | наименование организации | |||||||||
фамилия сотрудника | фамилия сотрудника | |||||||||
имя сотрудника | имя сотрудника | |||||||||
отчество сотрудника | отчество сотрудника | |||||||||
контактный телефон | контактный телефон | |||||||||
виды помощи (указать) | виды помощи (указать) | |||||||||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | ||||||||||
отсутствует | фамилия, имя, отчество | контактный телефон | электронная почта | |||||||
| ||||||||||
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания |
Установлено наличие потребности в получении: | |
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
срочных социальных услуг |
|
социального сопровождения |
|