Об утверждении временного порядка Министерства труда и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление меры социальной поддержки в виде возмещения расходов на изготовление зубных ортопедических конструкций любой сложности отдельным категориям граждан"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ СЕРТИФИКАТА

Заявитель:

___________________________________________________________________________

         (указать Ф.И.О. как в документе, удостоверяющем личность)

Паспортные данные:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

Номер сертификата:

___________________________________________________________________________

Прошу переоформить сертификат в связи с:

___________________________________________________________________________

                     (указать причину переоформления)

Подписывая настоящее заявление:

-  подтверждаю,  что  все  указанные выше сведения являются достоверными, и

осознаю,    что    в   случае   предоставления   недостоверной   информации

самостоятельно  и  в  полном  объеме несу риск наступления любых негативных

последствий предоставления такой информации;

- соглашаюсь с тем, что сданный мной сертификат возврату не подлежит.

Подпись заявителя _____________________           "___" __________ 20___ г.