(наименование государственного областного казенного учреждения - центра социальной поддержки населения) | ||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ | ||||||||||||||
От | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
(полный адрес места жительства или места пребывания) | ||||||||||||||
(телефон) | ||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя | Дата выдачи | |||||||||||||
Номер и серия документа | Дата рождения | |||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||
Представитель заявителя: Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон | ||||||||||||||
Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | ||||||||||||||
Место работы | ||||||||||||||
(наименование предприятия, учреждения, организации) | ||||||||||||||
Не работаю с | ||||||||||||||
(указать дату) | ||||||||||||||
Вид пенсионного обеспечения: | ||||||||||||||
Пенсия за выслугу лет | Пенсия по старости | Пенсия по инвалидности | ||||||||||||
Пенсия по случаю потери кормильца | Социальная пенсия | |||||||||||||
Орган, осуществляющий выплату пенсии: | ||||||||||||||
Пенсионный фонд РФ | Минобороны России | МВД России | ||||||||||||
МЧС России | ФСКН России | ФСИН России | ||||||||||||
Иной орган (указать какой) | ||||||||||||||
Льготный социальный статус | ||||||||||||||
(указать категорию) | ||||||||||||||
Прошу предоставить мне: | ||||||||||||||
сертификат на возмещение расходов по изготовлению зубных ортопедических конструкций любой сложности | ||||||||||||||
возмещение расходов по изготовлению зубных ортопедических конструкций любой сложности | ||||||||||||||
Прошу перечислять денежные средства: | ||||||||||||||
на счет N | , открытый в | . | ||||||||||||
Понимаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством. О принятом решении о предоставлении дополнительной меры поддержки прошу сообщить по телефону или по электронной почте | ||||||||||||||
(указать адрес электронной почты) | ||||||||||||||
Дата подачи заявления | Подпись | |||||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | ||||||||||||||
Подпись специалиста, принявшего заявление | ||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||
Заявление и др. документы гр. | принял. | |||||||||||||
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста, принявшего документы | Расшифровка подписи | |||||||||||