Управление труда и социальной защиты населения _____________________ района от __________________________________ (фамилия), ____________________________________, (имя, отчество (при наличии)) зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________________________ ____________________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ (при несовпадении места регистрации с указанным адресом) ____________________________________, контактный телефон: __________________ ____________________________________, адрес электронной почты: ______________ ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, бытового газа в баллонах (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу: ______________________________________ __________________________________________________________________________, по категории: ______________________________________________________________. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | |
Вид документа, удостоверяющего личность | Кем выдан | ||
Серия и номер документа | Дата выдачи |
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем) ________________________. Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на данные меры: 1. _____________________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________________. 3. _____________________________________________________________________. 4. _____________________________________________________________________. 5. _____________________________________________________________________. | |
"___" ______________ 20___ г. | __________________________________ (подпись) |
Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем): |
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения (число, месяц, год) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Степень родства по отношению к заявителю |
Условия проживания по указанному в заявлении адресу (нужное подчеркнуть): 1. Право собственности: нет/да, доля площади, принадлежащая на праве собственности: ____________________________________________________________. 2. Общая площадь жилья: ____________. Количество комнат: ___________________. 3. Коммунальная квартира (при наличии): нет/да. 3.1. Общая площадь коммунальной квартиры: ________________________________. 3.2. Площадь (доля площади) в коммунальной квартире, находящаяся в пользовании: __________________________________________________________________________. 3.3. Количество комнат в коммунальной квартире/количество комнат в коммунальной квартире, находящихся в пользовании: _____________/______________. 4. Количество зарегистрированных человек, количество временно пребывающих __________________________________________________________________________. 5. Всего этажей ___________________. Этаж ________________________________. 6. Уровень благоустройства жилищного фонда: благоустроенный/неблагоустроенный. 7. Отопление: печное, централизованное; на отопительный период/круглогодичное; газовое; автономное (нужное подчеркнуть с указанием предприятия, оказывающего эту услугу). Наличие приборов учета (нет/да) ___________. 8. ГВС: нет/да ___________________________________________________________. 9. ХВС: нет/да ___________________________________________________________. 10. Водоотведение: нет/да ________________________________________________. 11. Электроснабжение: нет/да _____________________________________________. 12. Дополнительная информация: балкон и (или) лоджия (количество) __________________________________________________________________________. 13. Газ сетевой: нет/да ___________________________________________________. 14. Газовая колонка, котел: нет/да __________________________________________. 15. Уголь: нет/да _________________________________________________________. 16. Дрова: нет/да ________________________________________________________. 17. Взнос на капитальный ремонт: нет/да ____________________________________. Способ уведомления о принятом решении, которое направляется в случае отказа в предоставлении государственной услуги: на бумажном носителе/в электронном виде (нужное подчеркнуть). Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в Управление. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном виде, в целях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи. | |||||
"___" _______________ 20___ г. | __________________________ (подпись) | ||||
Принял специалист _________________________________________________________ | |||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | |||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||
Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20___ г. N ____________. Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю. В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты. | |||||
"___" ____________ 20__ г. | _______________________________________________ (специалист) | ||||