Об утверждении Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в городе Севастополе (с изменениями на 20 мая 2024 года)
Приложение N 3
к Модели
системы долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися
в уходе, в городе Севастополе
Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу | ||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД _______ | БЛОК А | |||||||||||
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | ||||||||||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | ||||||||||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | ||||||||||||
___.___._____ |
|
| ||||||||||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | ||||||||||||
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН | |||||||||||||
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | УЛИЦА (КВАРТАЛ) | |||||||||||||
ДОМ | СТРОЕНИЕ | КОРПУС | КВАРТИРА | |||||||||||
1.3. ГРАЖДАНСТВО | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.4. ЯЗЫК | ||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | ||||||||||||
| ||||||||||||||
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ПРЕКРАТИЛ | НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ОСУЩЕСТВЛЯЕТ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | |||||||||||
|
|
| ___.___._____ | |||||||||||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | |||||||||||||
| ||||||||||||||
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | ВЕТЕРАН ТРУДА | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | ЛИЦО ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||||
____.____.______ | до ___.___._____ |
| ||||||||||||
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА | ||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||||
____.____._____ | до ___.___.____ |
| ||||||||||||
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | ||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | |||||||||||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ |
|
|
| |||||||||||
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ |
|
|
| |||||||||||
К ОРИЕНТАЦИИ |
|
|
| |||||||||||
К ОБЩЕНИЮ |
|
|
| |||||||||||
К ОБУЧЕНИЮ |
|
|
| |||||||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ |
|
|
| |||||||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ |
|
|
| |||||||||||
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) | ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) | РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) | ВДОВЕЦ (ВДОВА) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
1.10. ПРОЖИВАНИЕ | ||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||
ОДИН (ОДНА) | С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) | С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) | С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) | С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) | С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) | В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | ||||||||||||||
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
ЖИЛОЙ ДОМ | ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА | КВАРТИРА | ЧАСТЬ КВАРТИРЫ | КОМНАТА | ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА) | АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ) | НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ | НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА | НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ | НАЛИЧИЕ ЛИФТА | НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ) | ЭТАЖ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||
2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ) | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ОТ ПОЛИКЛИНИКИ | ОТ АПТЕКИ | ОТ МАГАЗИНА | ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА | |||||||||||
ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ | ОТ БАНКА | ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||||||||
3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.) | ||||||||||||||
4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО | ||||||||||||||
ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ | ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ | ||
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | ||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ |
| |
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ |
| |
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ |
| |
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ |
| |
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ |
| |
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН |
| |
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) | ||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД _______ | БЛОК Б | |||||||
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | ||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | ||||||||||
ПАНДУС | ПОДЪЕМНИК | ПОРУЧНИ | ||||||||
|
|
| ||||||||
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ | ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ | РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ | ||||||||
|
|
| ||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | ||||||||||
ВИД | ЦЕНТРАЛЬНОЕ | АВТОНОМНОЕ | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||
ОТОПЛЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||
ВОДОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||
ВОДООТВЕДЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | ||||||||||
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) | В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) | ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||
|
|
|
| |||||||
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | ||||||||||
ДУШ | ВАННА | БАНЯ | ИНОЕ МЕСТО | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||
|
|
|
|
| ||||||
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | ||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||
ГАЗОВАЯ |
|
|
| |||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||
ИНДУКЦИОННАЯ |
|
|
| |||||||
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ |
|
|
| |||||||
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | ||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||
ТЕЛЕВИЗОР |
|
|
| |||||||
ПЫЛЕСОС |
|
|
| |||||||
ХОЛОДИЛЬНИК |
|
|
| |||||||
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ |
|
|
| |||||||
МУЛЬТИВАРКА/ПАРОВАРКА |
|
|
| |||||||
ЭЛЕКТРОПЛИТКА |
|
|
| |||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК |
|
|
| |||||||
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | ||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ |
|
|
| |||||||
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ |
|
|
| |||||||
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) |
|
|
| |||||||
ШКАФ |
|
|
| |||||||
СТОЛ |
|
|
| |||||||
СТУЛ |
|
|
| |||||||
КОМПЬЮТЕР |
|
|
| |||||||
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) |
|
|
| |||||||
ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ" |
|
|
| |||||||
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА | НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ | НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) КУХОННАЯ ПЛИТА | ||||||||
|
|
| ||||||||
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ | ||||||||
|
|
| ||||||||
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ | НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА | ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША | ||||||||
|
|
| ||||||||
ВЛАЖНОСТЬ | ГРИБОК | НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ | ||||||||
|
|
| ||||||||
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ | ЗАМУСОРЕННОСТЬ | ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ | ||||||||
|
|
| ||||||||
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ | НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ | НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ | ||||||||
|
|
| ||||||||
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | ||||||||||
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) | НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ | ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) | ||||||||
|
| |||||||||
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) | НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ | ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||
| ||||||||||
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | ||||||||||
|
| |||||||||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | ||||||||||
СТЕПЕНЬ РОДСТВА | СТЕПЕНЬ РОДСТВА | |||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||||||||
ИМЯ | ИМЯ | |||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||||||||
2.2. СВЕДЕНИЯ О ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | ||||||||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | |||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||||||||
ИМЯ | ИМЯ | |||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||||||||
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ | ||||||||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | |||||||||
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | |||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||||||||
ИМЯ | ИМЯ | |||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||||||||
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ) | ||||||||||
ОТСУТСТВУЕТ | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | |||||||
| ||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ | |
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
|
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ |
|
ЛИТЕРА _____ | N _____________ | ГОД ______ | БЛОК В | |||||||
1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||||
| ||||||||||
1.1. ДЫХАНИЕ | ||||||||||
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО | НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ | ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД | ТРАХЕОСТОМИЯ | |||||||
|
|
|
| |||||||
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ | ||||||||||
В НОРМЕ | СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ | ГЕМАТОМЫ, РАНЫ | ПРОЛЕЖНИ | |||||||
|
|
|
| |||||||
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.3. ЗРЕНИЕ | ||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ) | СНИЖЕНО | ПОТЕРЯНО | |||||||
|
|
|
| |||||||
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | |||||||||
|
| |||||||||
1.4. СЛУХ | ||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ | СНИЖЕН | ПОТЕРЯН | |||||||
|
|
|
| |||||||
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | |||||||||
|
| |||||||||
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ) | ||||||||||
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ | ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ | ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.6. МАССА ТЕЛА | ||||||||||
В НОРМЕ | ИЗБЫТОЧНАЯ | НЕДОСТАТОЧНАЯ | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ ТРИ МЕСЯЦА | ||||||||||
НЕ БЫЛО | БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА) | БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ) | ||||||||
|
|
| ||||||||
1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ | ||||||||||
ПОСТОЯННЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||
|
|
|
| |||||||
ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ | ||||||||||
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||
|
|
| ||||||||
ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ | ||||||||||
ЧАСТЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||
|
|
|
| |||||||
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ | ||||||||||
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | ИНЫЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||
|
|
| ||||||||
1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ | ||||||||||
В ЖЕЛУДКЕ | В КИШЕЧНИКЕ | В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ | В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||
|
|
|
| |||||||
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||||
2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ | ||||||||||
| ||||||||||
ВИД | ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ | ||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ | ||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР | ||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | ||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | ||||||||||
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ | ||||||||||
| ||||||||||
ВИД | ПОДТВЕРЖДЕНИЕ | С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||
НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ |
| |||||||||
ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА |
| |||||||||
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ) | ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | |||||||||
3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | ||||||||||
Записано со слов с устного согласия (согласовано) | Внесено на основании наблюдения | |||||||||
ВИД | ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ | ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА | НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | НЕИСПРАВНО | ||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ |
|
|
|
| ||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
|
| ||||||
БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ) |
|
|
|
| ||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ |
|
|
|
| ||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ |
|
|
|
| ||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ |
|
|
|
| ||||||
ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК |
|
|
|
| ||||||
ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-СТУПЕНЧАТАЯ |
|
|
|
| ||||||
ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ |
|
|
|
| ||||||
ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ |
|
|
|
| ||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЯ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ |
|
|
|
| ||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ |
|
|
|
| ||||||
ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК |
|
|
|
| ||||||
ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ |
|
|
|
| ||||||
ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ |
|
|
|
| ||||||
ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ХОДУНКИ ШАГАЮЩИЕ |
|
|
|
| ||||||
ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ) |
|
|
|
| ||||||
ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ |
|
|
|
| ||||||
КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ |
|
|
|
| ||||||
КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ |
|
|
|
| ||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ |
|
|
|
| ||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ |
|
|
|
| ||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ |
|
|
|
| ||||||
КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ |
|
|
|
| ||||||
НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ |
|
|
|
| ||||||
ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА |
|
|
|
| ||||||
СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ/СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ |
|
|
|
| ||||||
СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ ПОВОРОТНОЕ |
|
|
|
| ||||||
СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ) |
|
|
|
| ||||||
ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ |
|
|
|
| ||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ |
|
|
|
| ||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ |
|
|
|
| ||||||
ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ |
|
|
|
| ||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | ||||||||||
ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ | ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ) | |||||||||
ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: | ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ) | НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ) | ||||||||
1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) | ||||||||||
2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО) | ||||||||||
3. ПОЛНОСТЬЮ | ||||||||||
4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ) | ||||||||||
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ | 0 | 1 | 2 | |||||||
ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ | 0 | 1 | 2 | |||||||
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ) | 0 | 1 | 2 | |||||||
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ | 0 | 1 | 2 | |||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ | 0 | 1 | 2 | |||||||
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ) | 0 | 1 | 2 | |||||||
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ | 0 | 1 | 2 | |||||||
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ) | 0 | 1 | 2 | |||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ | 0 | 1 | 2 | |||||||
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ) | 0 | 1,5 | 3 | |||||||
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО | 0 | 1,5 | 3 | |||||||
ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ | 0 | 2 | 4 | |||||||
ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ) | 0 | 2 | 4 | |||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ | 0 | 2 | 4 | |||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ | 0 | 1 | 2 | |||||||
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ) | 0 | 1 | 2 | |||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И ПОРЯДОК В ДОМЕ, СТИРАТЬ | 0 | 1,5 | 3 |
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ | 0 | 1,5 | 3 |
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | ||
ОТ 35,5 ДО 55 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН III УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
|
ОТ 26,5 ДО 35 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН II УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
|
ОТ 15,5 ДО 26 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН I УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
|
ОТ 0 ДО 15 БАЛЛОВ | НЕ УСТАНОВЛЕН УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
|
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||
1. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ, СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛУГИ, ПО ПОДДЕРЖКЕ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА | |||||
1. | РАСЧИСТКА ДОРОЖЕК ОТ СНЕГА И МУСОРА (ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА К ЖИЛОМУ ДОМУ И НАДВОРНЫМ ПОСТРОЙКАМ) |
| |||
2. | ТОПКА ПЕЧЕЙ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ) |
| |||
3. | ДОСТАВКА ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ВОДОСНАБЖЕНИЯ) |
| |||
4. | ПОДОГРЕВ ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ) |
| |||
5. | УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (КОМПЛЕКСНАЯ) |
| |||
6. | УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ) |
| |||
7. | УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ВЫБОРОЧНАЯ) |
| |||
8. | ЧИСТКА БЫТОВОЙ ТЕХНИКИ |
| |||
9. | ЧИСТКА МЯГКОЙ МЕБЕЛИ |
| |||
10. | ВЫНОС БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (ТВЕРДЫХ, ЖИДКИХ) |
| |||
11. | СТИРКА В АВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ |
| |||
12. | СТИРКА В ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ |
| |||
13. | РУЧНАЯ СТИРКА (ПРИ ОТСУТСТВИИ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЫ) |
| |||
14. | ГЛАЖКА МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ) |
| |||
15. | МЕЛКИЙ РЕМОНТ МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ) |
| |||
16. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ТОПЛИВА (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ) |
| |||
17. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ |
| |||
18. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ГОТОВЫХ БЛЮД И НАПИТКОВ |
| |||
19. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА НЕПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ, ВКЛЮЧАЯ КНИГИ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ |
| |||
20. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ СРЕДСТВА ПО УХОДУ |
| |||
21. | ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВЫПИСАННЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА БЕСПЛАТНОЕ ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ИЛИ ПОЛУЧЕНИЕ С 50% СКИДКОЙ |
| |||
22. | ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ (ФЕЛЬДШЕРОВ) БЕСПЛАТНО |
| |||
23. | ПОЛУЧЕНИЕ КНИГ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ ИЗДАНИЙ В БИБЛИОТЕКЕ И ИХ ВОЗВРАТ |
| |||
24. | ОТПРАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОЧТОВОЙ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ, ЕЕ ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА |
| |||
25. | ДОСТАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ВЕЩЕЙ В СТИРКУ, ХИМЧИСТКУ ИЛИ РЕМОНТ И ИХ ДОСТАВКА ОБРАТНО |
| |||
26. | СНЯТИЕ ПОКАЗАНИЙ ПРИБОРОВ УЧЕТА ПОТРЕБЛЕНИЯ ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ, ГОРЯЧЕЙ И ХОЛОДНОЙ ВОДЫ, ГАЗА, ВНЕСЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ НА ПОРТАЛ ГОСУСЛУГ, ОФОРМЛЕНИЕ КВИТАНЦИЙ |
| |||
27. | ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ СЧЕТОВ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ, КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ И УСЛУГИ СВЯЗИ |
| |||
28. | ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НАЛОГОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ГОСПОШЛИНЫ |
| |||
29. | ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОДПИСКИ НА ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ |
| |||
30. | ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ЗАКАЗОВ В ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНАХ |
| |||
31. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТА ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ |
| |||
32. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТНЫХ РАБОТ ПО УСТРАНЕНИЮ НЕИСПРАВНОСТЕЙ В СИСТЕМАХ ГАЗО-, ТЕПЛО-, ЭЛЕКТРО- И ВОДОСНАБЖЕНИЯ, ВОДООТВЕДЕНИЯ |
| |||
33. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЕРАТИЗАЦИИ И ДЕЗИНСЕКЦИИ |
| |||
34. | ПОМОЩЬ В ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И АДАПТАЦИИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ БЕЗОПАСНОЙ И КОМФОРТНОЙ СРЕДЫ |
| |||
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||
35. | ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ |
| |||
36. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ |
| |||
37. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЯГКИМ ИНВЕНТАРЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ |
| |||
38. | ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ МЕБЕЛИ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДУЕМЫМИ НОРМАТИВАМИ |
| |||
1.2. СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО УХОДУ | |||||
1.2.1. УСЛУГИ, ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | |||||
1. | ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИЩИ |
| |||
2. | ПОМОЩЬ ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ ПИЩИ |
| |||
3. | ПОДГОТОВКА И ПОДАЧА ПИЩИ |
| |||
4. | ПОМОЩЬ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПИЩИ К ПРИЕМУ |
| |||
5. | КОРМЛЕНИЕ |
| |||
6. | ПОМОЩЬ ПРИ ПРИЕМЕ ПИЩИ |
| |||
7. | ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПИТЬЕВОГО РЕЖИМА |
| |||
8. | УМЫВАНИЕ |
| |||
9. | ПОМОЩЬ ПРИ УМЫВАНИИ |
| |||
10. | КУПАНИЕ В КРОВАТИ, ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ |
| |||
11. | КУПАНИЕ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ |
| |||
12. | ПОМОЩЬ ПРИ КУПАНИИ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ |
| |||
13. | ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБТИРАНИЕ |
| |||
14. | МЫТЬЕ ГОЛОВЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ В КРОВАТИ |
| |||
15. | ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ |
| |||
16. | ПОДМЫВАНИЕ |
| |||
17. | ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК И НОГТЕЙ |
| |||
18. | ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РУК И НОГТЕЙ |
| |||
19. | МЫТЬЕ НОГ |
| |||
20. | ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ НОГ |
| |||
21. | ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НОГ И НОГТЕЙ |
| |||
22. | ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ НОГ И НОГТЕЙ |
| |||
23. | ГИГИЕНИЧЕСКОЕ БРИТЬЕ |
| |||
24. | ГИГИЕНИЧЕСКАЯ СТРИЖКА |
| |||
25. | СМЕНА ОДЕЖДЫ (ОБУВИ) |
| |||
26. | ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ОДЕЖДЫ (ОБУВИ) |
| |||
27. | СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ |
| |||
28. | ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ |
| |||
29. | СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ |
| |||
30. | ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ |
| |||
31. | СМЕНА АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ |
| |||
32. | ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ |
| |||
33. | ПОМОЩЬ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ТУАЛЕТОМ (ИНЫМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ), ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ |
| |||
34. | ЗАМЕНА МОЧЕПРИЕМНИКА И (ИЛИ) КАЛОПРИЕМНИКА, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ |
| |||
35. | ПОМОЩЬ ПРИ ЗАМЕНЕ МОЧЕПРИЕМНИКА И (ИЛИ) КАЛОПРИЕМНИКА |
| |||
36. | ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ |
| |||
37. | ПОМОЩЬ ПРИ ПОЗИЦИОНИРОВАНИИ |
| |||
38. | ПЕРЕСАЖИВАНИЕ |
| |||
39. | ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕСАЖИВАНИИ |
| |||
40. | ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ПО ПОМЕЩЕНИЮ, ПЕРЕСАЖИВАНИИ |
| |||
41. | ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПУЛЬСА, САТУРАЦИИ (В СООТВЕТСТВИИ С МЕДИЦИНСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ) |
| |||
42. | ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ |
| |||
43. | ПОДГОТОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ К ПРИЕМУ |
| |||
44. | ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ |
| |||
45. | ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОЧКОВ И (ИЛИ) СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ |
| |||
46. | ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОТЕЗОВ ИЛИ ОРТЕЗОВ |
| |||
47. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ |
| |||
48. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОГУЛКИ |
| |||
49. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ БЫТОВОЙ АКТИВНОСТИ |
| |||
50. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ |
| |||
1.2.2. УСЛУГИ, НЕ ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | |||||
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ | |||||
1. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ |
| |||
2. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ |
| |||
3. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ |
| |||
4. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ |
| |||
5. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ |
| |||
6. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ |
| |||
7. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ |
| |||
8. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ |
| |||
9. | ДОСТАВКА ГРАЖДАНИНА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДА, НЕ СПОСОБНОГО ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЕЩАТЬ ОРГАНИЗАЦИЮ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩУЮ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ОТ МЕСТА ЕГО ЖИТЕЛЬСТВА ИЛИ МЕСТА ПРЕБЫВАНИЯ ДО ОРГАНИЗАЦИИ И ОБРАТНО |
| |||
10. | ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ БЕЗБАРЬЕРНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ МАЛОМОБИЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ) |
| |||
11. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, СРЕДСТВАМИ УХОДА |
| |||
12. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ СИДЕНИЯ, СТОЯНИЯ, ПЕРЕМЕЩЕНИЯ (ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ) |
| |||
13. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ СОЦИАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПОМОЩЬЮ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ, СЕТИ "ИНТЕРНЕТ" |
| |||
14. | ПОМОЩЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОСИЛЬНОЙ ДНЕВНОЙ ЗАНЯТОСТИ (ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ, МЕЛКОЙ МОТОРИКИ, ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ) |
| |||
15. | ПОМОЩЬ В ПРОВЕДЕНИИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ЗАНЯТИЙ ПО АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ, МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ |
| |||
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||
16. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ |
| |||
17. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ |
| |||
1.3. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ | |||||
1. | СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОПРОСАМ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ) |
| |||
2. | СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПАТРОНАЖ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОЗРАСТНЫМ, ГЕНДЕРНЫМ, СЕМЕЙНЫМ И ИНЫМ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ ПРОБЛЕМАМ) |
| |||
3. | ОКАЗАНИЕ КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ АНОНИМНО (В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕФОНА ДОВЕРИЯ) |
| |||
1.4. СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ | |||||
1. | ОБУЧЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ ОБЩЕГО УХОДА ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИМИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ |
| |||
2. | ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РОДИТЕЛЯМ И ИНЫМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ВОСПИТЫВАЕМЫХ ДОМА, В ОБУЧЕНИИ ТАКИХ ДЕТЕЙ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, ОБЩЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫМ НА РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ |
| |||
3. | СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ, ВКЛЮЧАЯ ДИАГНОСТИКУ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ |
| |||
4. | ФОРМИРОВАНИЕ ПОЗИТИВНЫХ ИНТЕРЕСОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ В СФЕРЕ ДОСУГА) |
| |||
5. | ОРГАНИЗАЦИЯ ДОСУГА (ПРАЗДНИКИ, ЭКСКУРСИИ И ДРУГИЕ КУЛЬТУРНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ) |
| |||
1.5. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫЕ УСЛУГИ | |||||
1. | ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТРУДОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ОБУЧЕНИЮ ДОСТУПНЫМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ НАВЫКАМ |
| |||
2. | ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ТРУДОУСТРОЙСТВЕ |
| |||
3. | ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ИНВАЛИДАМИ (ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ) В СООТВЕТСТВИИ С ИХ СПОСОБНОСТЯМИ |
| |||
1.6. СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ УСЛУГИ | |||||
1. | ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОФОРМЛЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ УТРАЧЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
|
2. | ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИХ УСЛУГ (В ТОМ ЧИСЛЕ БЕСПЛАТНО) |
|
3. | ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ЗАЩИТЕ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
|
1.7. УСЛУГИ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ | ||
1. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ОБЩЕНИЯ ПОСРЕДСТВОМ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (ЖЕСТЫ, СИМВОЛЫ, ИНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА) |
|
2. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ МОБИЛЬНЫМ ТЕЛЕФОНОМ, КОМПЬЮТЕРОМ, СЕТЬЮ "ИНТЕРНЕТ" |
|
3. | ПОМОЩЬ В НАПИСАНИИ, ЧТЕНИИ ПИСЕМ (СООБЩЕНИЙ), В ТОМ ЧИСЛЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ |
|
4. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, САМОКОНТРОЛЯ, САМОРЕГУЛЯЦИИ, ОБЩЕНИЯ И ПОВЕДЕНИЯ В СОЦИУМЕ |
|
5. | ПРОВЕДЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ |
|
1.8. СРОЧНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ | ||
1. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫМ ГОРЯЧИМ ПИТАНИЕМ ИЛИ НАБОРАМИ ПРОДУКТОВ |
|
2. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОДЕЖДОЙ, ОБУВЬЮ И ДРУГИМИ ПРЕДМЕТАМИ ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ |
|
3. | ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ |
|
4. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ВРЕМЕННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ |
|
5. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕЛЯХ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
|
6. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ К ЭТОЙ РАБОТЕ ПСИХОЛОГОВ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ДУХОВЕНСТВА ТРАДИЦИОННЫХ РЕЛИГИЙ |
|
7. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ |
|
8. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ |
|
9. | ПОМОЩЬ В СЛЕДОВАНИИ К МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) ГРАЖДАНИНУ, ПОПАВШЕМУ В ТРУДНУЮ ЖИЗНЕННУЮ СИТУАЦИЮ (КРАЖА ИЛИ УТЕРЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ, ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ) |
|
10. | ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ПЕНСИЙ, ПОСОБИЙ, ВЫПЛАТ, ЛЬГОТ |
|
11. | ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ПОГРЕБЕНИЕ |
|
12. | СОПРОВОЖДЕНИЕ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В ЦЕЛЯХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА ЗА УКАЗАННЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ |
|
2. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ | ||
2.1. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | ||
1. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ |
|
2. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
|
3. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
|
4. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
|
5. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПЕРИОДИЧЕСКИХ) |
|
6. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОДГОТОВКЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ, ОКАЗЫВАЮЩУЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ, МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПЛАНОВОЙ ФОРМЕ |
|
7. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ |
|
8. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ |
|
9. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕЦЕПТА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫЕ В ТОМ ЧИСЛЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ИХ БЕСПЛАТНОЕ ПОЛУЧЕНИЕ |
|
10. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ |
|
11. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ |
|
12. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ |
|
13. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ КОПИИ АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ |
|
14. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) |
|
15. | СОДЕЙСТВИЕ ВО ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) |
|
16. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ПЕРЕЧНЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) |
|
17. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА |
|
18. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ РЕГИОНАЛЬНОГО БЮДЖЕТА |
|
2.2. ИНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ | ||
1. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, НЕ ОТНОСЯЩЕЙСЯ К СОЦИАЛЬНЫМ УСЛУГАМ, ВКЛЮЧАЯ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ |
|
2. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ И ОФОРМЛЕНИИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ |
|
3. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ |
|
4. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ |
|
5. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ |
|
6. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ ТЕАТРОВ, ВЫСТАВОК И ИНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ |
|
ЭКСПЕРТЫ ПО ОЦЕНКЕ НУЖДАЕМОСТИ | |||||
Эксперт по оценке нуждаемости: | |||||
(ФИО) | (подпись) | ||||
Эксперт по оценке нуждаемости: | |||||
(ФИО) | (подпись) | ||||
(дата составления) | |||||
Правильность внесения данных подтверждается: | |||||
М.П. | (ФИО руководителя) | (подпись) | |||