Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому | |||||||||||||||
за | 20 | г. | |||||||||||||
(месяц) | |||||||||||||||
N | |||||||||||||||
(дата составления) | |||||||||||||||
Поставщик социальных услуг: | |||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||
Получатель социальных услуг по уходу: | |||||||||||||||
(ФИО) | |||||||||||||||
Дополнение к индивидуальной программе от | N | ||||||||||||||
1. Отчет помощника по уходу: | |||||||||||||||
(ФИО) | |||||||||||||||
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |||||||||||||||
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |||||||||||||||
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |||||||||||||||
Наименование <1> | Общее количество | ||||||||||||||
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период | |||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||
Помощник по уходу: | Получатель услуг по уходу: | ||||||||||||||
(подпись) | (ФИО) | (подпись) | (ФИО) | ||||||||||||
2. Отчет помощника по уходу <2>: | |||||||||||||||
(ФИО) | |||||||||||||||
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |||||||||||||||
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |||||||||||||||
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |||||||||||||||
Наименование <3> | Общее количество | ||||||||||||||
2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период | |||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||
Помощник по уходу: | Получатель услуг по уходу: | ||||||||||||||
(подпись) | (ФИО) | (подпись) | (ФИО) | ||||||||||||
Организатор ухода: | |||||||||||||||
(подпись) | (ФИО) | ||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||
(дата составления дополнения) | |||||||||||||||
________________
<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу, в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.
<3> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.