(в ред. Постановления Правительства Севастополя от 20.05.2024 N 227-ПП)
Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ) | ||
____________________ (дата составления) | N _____________ (ИПСУ) | Статус _____________________________ (первичная, повторная, очередная ИПСУ) |
Фамилия __________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Дата рождения ___________________ Пол ___________ СНИЛС ___________________ | ||
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления | ||
1. Установить уровень нуждаемости в уходе _________________________________. 2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___. 3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) _____________________________________________________________. 4. Условия предоставления социального пакета по уходу: 4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу, _________________________________________________. 4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели: | ||
Количество посещений | День недели | ||||||
понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье | |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день | |||||||
4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <1>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами <2>, на получение которых выражено согласие:
на 1 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
кратность | объем (в мин) <3> | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 2 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
кратность | объем (в мин) <3> | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 3 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
кратность | объем (в мин) <3> | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 4 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
кратность | объем (в мин) <3> | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 5 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин) | |||||||
кратность | объем (в мин) <3> | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | кратность | объем (в мин) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):
Ежемесячный объем | В минутах | В часах |
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц | ||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода | ||
5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):