Директору Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя - члену Правительства Севастополя ____________________________________ от __________________________________ (наименование должности, Ф.И.О. руководителя заявителя - поставщика социальных услуг) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ на выплату компенсации в виде субсидии в целях возмещения фактически понесенных затрат, связанных с предоставлением социальных услуг поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя | |
В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", Законом города Севастополя от 30.12.2014 N 103-ЗС "О социальном обслуживании граждан в городе Севастополе" прошу предоставить за счет средств бюджета города Севастополя компенсацию за предоставление социальных услуг получателям социальных услуг в сумме: _____________ руб. ____ коп. | |
Сообщаю следующие сведения: | |
1. Полное наименование | |
2. Местонахождение | |
3. Почтовый адрес | |
4. Адрес электронной почты | |
5. Телефон, факс | |
6. ОГРН (ОГРНИП) | |
7. ИНН | |
8. КПП | |
9. ОКТМО/ОКАТО | |
10. Банковские реквизиты: наименование банка | |
расчетный счет | |
корреспондирующий счет | |
ИНН/КПП банка | |
11. Номер реестровой записи в реестре поставщиков социальных услуг | |
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. Об ответственности в соответствии с действующим законодательством за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден. Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения компенсации, а также в результате нарушений условий соглашения о предоставлении субсидии, обнаружения счетной ошибки обязан возвратить излишне полученную сумму компенсации в доход бюджета города Севастополя. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие органу социальной защиты населения города Севастополя на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии. Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком "V"): - почтовому; - электронной почты. Компенсацию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты. К заявлению прилагаются: |
N п/п | Наименования документов | Количество | |
экземпляров | страниц | ||
1. | |||
2. | |||
"__" ___________ 20___ г. | ||
_________________________ (дата) | _______________________________ (подпись заявителя) | |
М.П. | ||