ФОРМА
ОТЧЕТ
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных
в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых
гражданину бесплатно в форме социального обслуживания
на дому
за _______________________ 20 ___ г.
(месяц)
N | ||||
(дата составления) | ||||
Поставщик социальных услуг: | ||||
(наименование организации) | ||||
Получатель социальных услуг по уходу: | ||||
(Ф.И.О.) | ||||
Дополнение к индивидуальной программе от _______________ N _____________ 1. Отчет помощника по уходу: | ||||
(Ф.И.О.) | ||||
Наименование <1> | Общее количество |
1 | 2 |
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) |
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) _________________________________________________________________ | ||||||||
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | |||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
2. Отчет помощника по уходу: <2> _________________________________________ | ||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||
Наименование <3> | Общее количество |
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) |
2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) _______________________________________________________________ | |||||||
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||
Организатор ухода: | |||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||
(дата составления дополнения к ИППСУ) | |||||||
МП | |||||||
________________
<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.