Утверждена
постановлением
Правительства Саратовской области
от 29 декабря 2022 г. N 1335-П
Форма
заявления о назначении пособия на ребенка гражданам,
проживающим на территории Саратовской области
В _________________________________________
(наименование государственного учреждения
социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении пособия на ребенка
Прошу назначить пособие на ребенка в соответствии с Законом Саратовской
проживающим на территории Саратовской области" (далее - Закон).
1. Сведения о заявителе | |||
Основные сведения | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Гражданство | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Адрес регистрации по месту жительства | |||
Адрес регистрации по месту пребывания | |||
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, вдовец (вдова) | |||
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
(Ф.И.О. (при наличии) умершего) | |||
(дата смерти) | |||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |||
Дополнительные сведения | |||
Получал стипендию и иные денежные выплаты по месту обучения | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование образовательной организации, ее юридический адрес) | |||
Зарегистрирован в качестве плательщика налога "Налог на профессиональный доход" | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(сумма дохода за расчетный период) | |||
Являлся военнослужащим, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(ИНН работодателя (налогового агента) | |||
Являлся сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование учреждения, органа, его юридический адрес) | |||
2. Сведения о супруге заявителя | |||
Основные сведения | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Гражданство | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Адрес регистрации по месту жительства | |||
Адрес регистрации по месту пребывания | |||
Дополнительные сведения | |||
Отбывает наказание в местах лишения свободы | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование учреждения отбывания наказания, субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) | |||
В отношении супруга применена мера пресечения в виде заключения под стражу | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование места содержания под стражей, субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |||
Находится на полном государственном обеспечении | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его юридический адрес) | |||
Проходит военную службу по призыву | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Получал стипендию и иные денежные выплаты по месту обучения | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование образовательной организации, ее юридический адрес) | |||
Зарегистрирован в качестве плательщика налога "Налог на профессиональный доход" | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(сумма дохода за расчетный период) | |||
Являлся военнослужащими, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(ИНН работодателя (налогового агента) | |||
Являлся сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование учреждения, органа, его юридический адрес) | |||
3. Сведения о детях <1> | |||
Основные сведения | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Реквизиты записи акта о рождении | (номер записи акта) | ||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
В свидетельстве о рождении запись об отце произведена по указанию матери | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Адрес регистрации по месту жительства | |||
Адрес регистрации по месту пребывания | |||
Заявитель является для ребенка | |||
(указать: мать, отец, усыновитель, опекун или попечитель, др.) | |||
Ребенок, на которого прошу назначить пособие (сделайте отметку в квадрате, если хотите назначит пособие на этого ребенка) | |||
Дополнительные сведения | |||
Ребенок обучается в образовательной организации, реализующей основные образовательные программы начального общего, основного общего и среднего общего образования, являющиеся для указанной организации основными | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование образовательной организации, ее юридический адрес, класс) | |||
Ребенок находится на полном государственном обеспечении | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его юридический адрес) | |||
-------------------------------- <1> Заполняется отдельно на каждого ребенка, на которого необходимо назначить пособие, и которого необходимо учесть в состав семьи для подсчета среднедушевого дохода семьи | |||
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки пособия | |||
Через кредитную организацию: | |||
Наименование кредитной организации | |||
БИК кредитной организации | |||
Номер счета заявителя | |||
Через почтовое отделение: | |||
Адрес получателя | |||
Номер почтового отделения | |||
Дата "__" _________ 20__ года Подпись _______________
Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной ______________ 20__ года за N ____. <*>
Документ, удостоверяющий личность _______________ _______________________ _______________________ _______________________ (вид документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
--------------------------------
<*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Заявление зарегистрировано: "___" _________ 202__ года N ________
__________ ________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)