"Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения и выплаты единовременного пособия
членам семей военнослужащих, лиц, заключивших контракт
о пребывании в добровольческом формировании (о добровольном
содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные
Силы Российской Федерации), лиц, проходивших службу
в войсках национальной гвардии Российской Федерации
и имевших специальное звание полиции, погибших (умерших)
при участии в специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской и Херсонской областей и Украины
Информированное добровольное согласие
на разглашение (представление) сведений,
составляющих врачебную тайну
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ______________ года рождения, место рождения: ___________________,
пол _______, паспорт: серия _________ N ___________, выдан ____________
__________________________________________, дата выдачи
_____________________, код подразделения __________________,
зарегистрированный по адресу: _________________________________________
___________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих
врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном лечении в течение не менее
трех месяцев, вследствие чего я не мог лично обратиться за назначением
единовременного пособия в соответствии с постановлением Правительства
Саратовской области от 15 апреля 2022 года N 282-П "Об утверждении
Положения о порядке назначения и выплаты единовременного пособия членам
семей военнослужащих, лиц, заключивших контракт о пребывании в
добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации), лиц, проходивших