О внесении изменений в постановления Правительства Саратовской области от 18 июля 2022 года N 621-П и от 12 августа 2022 года N 735-П

                   Информированное добровольное согласие

   на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

    Я, ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

"___" ____________ года рождения, место рождения: ________________________,

пол ________, паспорт: серия ________ N _________, выдан __________________

__________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________, код подразделения ________, зарегистрированный по

адресу: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  частью  3  статьи  13,  пунктом  5  части  5  статьи 19

Федерального  закона  от  21  ноября  2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья  граждан  в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие __________________________________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

на   разглашение  (представление)  уполномоченному  исполнительному  органу

области  в  сфере  здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу

области   в   сфере  социальной  защиты  населения  сведений,  составляющих

врачебную  тайну,  а  именно  сведений  о непрерывном лечении в течение  не

менее  трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично  обратиться   за

назначением    единовременной    денежной   выплаты   в   соответствии    с

постановлением  Правительства  Саратовской  области  от 18 июля 2022 года N

621-П   "О   предоставлении   единовременной  денежной  выплаты  гражданам,

проживающим  в  Саратовской  области,  поступившим  на  военную  службу  по

контракту  для  участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Запорожской и Херсонской областей" в установленном порядке.

    Настоящим  согласием  я  разрешаю  представить  сведения,  составляющие