Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
В свидетельстве о рождении запись об отце произведена по указанию матери | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Адрес регистрации по месту жительства | |
Адрес регистрации по месту пребывания | |
Заявитель является для ребенка | ___________________________________ (указать: мать, отец, усыновитель) |